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O transplante cardíaco é a conduta terapêutica no tratamento de doenças cardíacas terminais. Nos receptores de transplante cardíaco, as maiores causas de morte são, respectivamente, a rejeição aguda ou infecção pela imunossupressão nos estágios iniciais, ou doença vascular do enxerto nos estágios tardios. A biópsia endomiocárdica é padrão-ouro no diagnóstico de rejeição aguda. Este é um procedimento percutâneo guiado, geralmente, por fluoroscopia, e o septo interventricular direito costuma ser o local mais frequente da biopsia. Normalmente, a primeira biópsia é feita após a primeira semana do transplante. Sempre que o receptor de transplante apresentar qualquer suspeita clínica de rejeição, a biópsia endomiocárdica deverá ser realizada. A rejeição aguda pode ser celular, humoral ou mista. Cerca de 50% a 70% dos receptores de transplante apresentam a rejeição aguda celular, sendo este o tipo de rejeição mais prevalente entre os transplantados cardíacos nos 6 meses pós-transplante. Nesse estágio de rejeição, identifica-se um infiltrado inflamatório predominantemente linfocitário, associado a evetuais macrófagos, lesando o miocárdio. Geralmente, na fase precoce da rejeição celular, a apresentação clínica é assintomática ou existe sintomatologia inespecífica, como fadiga, astenia e anorexia. Esporadicamente, esses pacientes apresentam tardiamente sinais de congestão, baixo débito cardíaco e disfunção sistólica no ecocardiograma, indicam rejeição grave com alto potencial para falência do enxerto. O diagnóstico da rejeição aguda celular é baseado nos achados histológicos da biópsia endomiocárdica. Já a rejeição aguda humoral, mediada por anticorpos, ocorre, principalmente, em pacientes previamente alossensibilizados e relaciona-se à pior evolução clínica e ao crescimento da doença vascular do enxerto. A rejeição aguda celular classifica-se em graus: 0R, 1R, 2R e 3R. O Grau 0R representa o miocárdio normal sem um infiltrado inflamatório ou lesão da célula muscular. Já o Grau 1R mostra infiltrado inflamatório linfohistiocitário perivascular ou intersticial geralmente discreto sem dano celular ou com foco único de agressão dos cardiomiócitos. O grau 2R (rejeição moderada, grau intermediário) caracterizado pela presença de dois ou mais focos de agressão dos cardiomiócitos pelo infiltrado inflamatório, sendo multifocal, podendo, esporadicamente, conter alguns eosinófilos. O grau 3R (rejeição intensa, alto grau), é caracterizado pela inflamação de várias partes da biópsia, com padrão difuso em ao menos um dos fragmentos, junto com múltiplas áreas de agressão celular. Embora haja novos métodos menos invasivos para diagnóstico da rejeição desses pacientes, a biópsia endomicárdica continua sendo o “padrão-ouro” para o seu diagnóstico preciso e antecipado. A biópsia permite estabelecer a melhor terapêutica baseada no tipo e intensidade do processo inflamatório, junto a parâmetros clínicos e à avaliação de função do enxerto com o ecocardiograma.